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Processo TO - 4 de Maio, 2022

#61 TO em meio aquático na lesão neonatal do plexo braquial

  • Por Jennifer Wingrat, ScD, OT/L para OT PRACTICE
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  • O ambiente aquático é entendido como sendo uma modalidade de tratamento benéfica devido às propriedades terapêuticas da água: flutuante, viscosa, térmica e ambiental. Recentemente, Butzman et al. (2021) descreveram como a terapia ocupacional (TO) em meio aquático aumenta a participação das crianças com necessidades especiais e das suas famílias. Estudos-caso demonstraram benefícios para crianças com Síndrome de Down, Perturbação do Espectro do Autismo, e Paralisia Cerebral (Butzman et al., 2021).
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  • Outra área em que a TO em meio aquático pode ser uma intervenção bem-sucedida é no tratamento de crianças com lesão neonatal do plexo braquial (NBPI). Este relatório descreve uma intervenção de 12 semanas de TO em meio aquático para um menino de 3 anos com NBPI e fornece apoio inicial para a utilização de OT em meio aquático para melhorar o desempenho ocupacional e participação em crianças com NBPI.
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  • Descrição do caso
  • A criança em questão era um menino, com 3 anos e 3 meses de idade, com história de NBPI direito que requeria a reparação nervosa primária aos 4 meses de idade em Novembro de 2012. Antes e depois da cirurgia, a criança recebeu semanalmente uma intervenção de TO até aos 20 meses de idade, quando transitou para serviços de intervenção precoce, o que melhor se adequava ao horário da família.
  • A intervenção inicial em ambulatório inclui estratégias tais como alongamento, splinting, estimulação eléctrica neuromuscular, e treino do prestador de cuidados, enquanto a intervenção de TO em intervenção precoce se centrou em promover capacidades de desenvolvimento.
  • No momento da sua alta da TO em ambulatório, a criança demonstrava uma amplitude de movimento total passiva (ROM) na sua extremidade superior afetada, era capaz de vestir uma t-shirt de forma independente, e era capaz de ajudar a vestir uma camisa  empurrando os seus braços. Os pais da criança tiveram formação e demonstraram capacidades de implementar um programa em casa que incluía alongamentos diários para manter a ROM no ombro e cotovelo direito.
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  • Em Novembro de 2015, aproximadamente 18 meses após a alta da criança em TO em ambulatório, os pais procuraram uma nova avaliação em TO devido a novas preocupações sobre o desempenho ocupacional da criança, incluindo um estranho posicionamento do seu braço direito, dificuldade em alcançar do seu corpo para obter os objetos desejados, dificuldade em vestir e despir uma camisa e puxar as calças para cima, e diminuição da participação em brincadeiras com outras crianças, uma consequência que atribuíam a uma falta de confiança da sua parte. A avaliação incluiu duas medidas objetivas validadas e comummente utilizadas para registar o funcionamento de base do membro afetado em bebés e crianças com lesões do plexo braquial: a Active Movement Scale (Curtis et al., 2002) e a Mallet Scale (Mallet, 1972).
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  • Estas medidas revelaram uma diminuição da ROM ativa e força no ombro e no cotovelo. A criança demonstrava uma utilização excessiva de movimentos compensatórios do tronco para ajudar com a ROM da extremidade superior (UE) contra a gravidade, tais como arquear as costas para alcançar a posição superior ou inclinar-se para a posição lateral. Estas compensações e as limitações na força e amplitude ROM afetavam a capacidade da criança se vestir e despir sozinha. Ele era incapaz de empurrar os braços através de uma manga, puxar uma camisa sobre a cabeça, e trazer a mão direita para a cintura de modo a puxar as calças para cima ou manipular os fechos. O uso de movimentos compensatórios por parte da criança prejudicava a sua capacidade de se vestir e despir, porque os seus movimentos eram ineficientes e, por relatório dos pais, causavam constrangimento quando outros o observavam. A mãe relatava ainda que a criança estava relutante em brincar com os seus colegas na escola e na comunidade devido às suas limitações na função do braço direito.
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  • Devido às propriedades terapêuticas da água anteriormente identificadas, foi recomendado que a criança participasse em 12 semanas de intervenção OT em meio aquático. Esperava-se que a flutuabilidade e viscosidade da água facilitassem a amplitude ROM ativa e força no seu braço fraco; facilitasse e reforçasse a utilização de padrões motores eficientes, e ao mesmo tempo, diminuísse os movimentos compensatórios do tronco e a trombeta do ombro; e melhorasse a participação geral em casa, na escola e na comunidade.
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  • Intervenção 
  • A criança participou em 11 das 12 sessões de terapia aquática (60 minutos) recomendadas, numa piscina aquecida com um chão de altura ajustável que permitia diferentes profundidades da água. Perdeu uma sessão por causa de doença. A profundidade da água começava normalmente a um nível que permitia à criança ficar de pé com água ao nível da axila e foi alterada ao longo da sessão dependendo das atividades utilizadas, exigindo assim que a criança utilizasse quantidades variáveis de força e amplitude ROM. A terapia foi fornecida pelo terapeuta principal, que tem uma especialidade clínica em lesões do plexo braquial e treino em terapia aquática, bem como um estudante de TO sob a supervisão do terapeuta primário. 
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  • Cada sessão utilizou atividades lúdicas centradas na criança, que foram desenvolvidas de acordo com as suas capacidades e preferências e que visavam os seus objetivos terapêuticos. As atividades incluíam jogos como a “caça ao tesouro” em que a criança movia o braço afetado ativamente e com assistência, desafiando a amplitude ROM, para chegar ao filtro da piscina e encontrar pequenos objetos (por exemplo patos de borracha e barcos de brinquedo); jogos de “atirar anéis”, em que a criança alcançava um anel na altura da sua cintura, na linha média, e depois colocá-lo sobre um “chouriço” de piscina colocado a alturas variáveis sobre e acima da superfície da piscina; atirar e apanhar uma bola; remar e empurrar contra as “ondas” (turbulência dos jatos da piscina); e trabalhar com barbelas de espuma mantidas sob, sobre, e acima da superfície da água.
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  • As técnicas de vestir foram abordadas fora e dentro da piscina, incluindo a mudança prévia de roupa trazida de casa para roupa de piscina, bem como a prática de enfiar e tirar uma camisola na piscina, para fornecer um maior feedback proprioceptivo. Foram utilizados intervalos curtos (2 minutos) para brincar, conforme necessário, durante os quais a criança foi autorizada a brincar livremente na piscina. Durante as brincadeiras livres, a criança continuou a beneficiar da viscosidade e flutuabilidade da água à medida que se deslocava.
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  • Resultados
  • Os resultados demonstraram melhores movimentos ativos observados nas escalas Active Movement Scales and Mallet Scale e resultando em melhorias funcionais, incluindo o aumento da capacidade da criança de levar a mão à cintura na linha média para alcançar e manipular fechos nas calças e para puxar calças de cintura elástica para cima e para baixo. As pontuações da Mallet Scale também confirmaram uma diminuição na sua utilização de movimentos compensatórios do tronco e ombro, indicando assim uma maior utilização de padrões motores eficientes em movimentos sobre a cabeça e ao levar a mão à boca.
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  • A criança também demonstrou uma maior capacidade em manter a preensão dos objetos (por exemplo, anéis de piscina, patos de borracha, barcos de brinquedo, regadores de brinquedo) ao longo de toda a intervenção. Foram também notadas melhorias qualitativas no desempenho e participação ocupacional global. Estas melhorias incluíram uma maior utilização espontânea do seu braço direito durante as brincadeiras, como observado durante as sessões de terapia, e durante as AVDs, como relatado pelos seus pais; maior independência no vestir e despir, como indicado pela capacidade de tirar uma camisola e levar a sua mão à linha média da cintura para puxar calças elásticas para cima e para baixo; e uma maior confiança em todas as áreas de ocupação, tal como relatado pelos seus pais.
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  • Este aumento de confiança estendeu-se à participação social, que era uma área de preocupação no início da intervenção. Os pais da criança relataram grande satisfação com os resultados da intervenção e ficaram muito satisfeitos com o progresso, tal como referido nas reações dos pais que se seguem: “A TO em meio aquático foi uma das melhores decisões que alguma vez tomámos para o nosso filho. Ele não só adorou estar dentro de água, como foi extremamente importante para melhorar a participação nas atividades diárias, brincadeiras, e interações sociais.”
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  • Os resultados desta intervenção incluíram uma melhoria do vestir e despir do corpo superior e inferior, bem como uma maior participação e confiança no brincar e nas interações sociais. As melhorias demonstradas nesta intervenção apoiam a utilização da terapia ocupacional em meio aquático, como uma intervenção eficaz que pode ser utilizada para facilitar uma maior participação em atividades adequadas à idade em casa, na escola, e na comunidade para crianças com lesões do plexo braquial.

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